Inleiding
Over de hele wereld worden mensen besmet met wormen. Dit gebeurt niet uitsluitend in ontwikkelingslanden of in tropische gebieden, maar ook in Nederland. Toxocarose, een veel voorkomende worminfectie in Nederland wordt als zodanig niet herkend door patiënten en zelfs moeilijk door artsen. Het betreft rondtrekkende larven door het lichaam ("larva migrans") die nooit een volwassen stadium zullen bereiken en na enkele maanden tot jaren vanzelf afsterven en verdwijnen. Op grond van sero-epidemiologisch onderzoek blijkt dat in westerse landen, ook in Nederland 5-10% van de mensen ooit werd geïnfecteerd met larven van Toxocara species. Dit veroorzaakt echter zelden klachten maar vaak is nadrukkelijk sprake van eosinofilie en een verhoogd IgE-gehalte gedurende lange tijd (> 1 jaar). In zeldzame gevallen is echt sprake van een grote verscheidenheid van klinische klachten (zie tabel). Een speciale vorm is larva migrans van het oog, die aanleiding kan zijn tot acuut gezichtsverlies en mogelijk differentiaal diagnostisch verwarring kan geven met retinoblastoma. Een zo veelvuldig voorkomende infectie in Nederland met soms ernstige ziekteverschijnselen verdient nader aandacht van artsen en dierenartsen. Deze laatsten kunnen een belangrijke rol spelen bij de preventie van de aandoening aangezien de oorzaak, de volwassen worm Toxocara, een gewone spoelworm is van honden en katten in Nederland.

Infectiebronnen
Honden en katten hebben vaak spoelwormen. Deze darmbewoners zorgen voor een enorme eiproductie die met de ontlasting naar buiten komt. Een volwassen vrouwtje produceert al gauw 200.000 eitjes per dag. De eitjes zijn dan nog ongeëmbryoneerd en niet infectieus. Pas veel later zullen in het milieu onder invloed van zuurstof, temperatuur en vochtigheid geëmbryoneerde infectieuze eitjes ontstaan (na minimaal 3 weken) die overigens in dat milieu langer dan een jaar infectieus kunnen blijven. Niet de hond of de kat is dus infectieus maar onze leefomgeving waar deze dieren hun ontlasting deponeren. Op sommige plaatsen komt een hoge besmettingsgraad voor, bijvoorbeeld waar honden uitgelaten worden of katten hun ontlasting begraven (zandbakken). Sommige beroepsgroepen lopen een verhoogd risico bijvoorbeeld honden- en kattenfokkers. De moedermelk is bovendien een belangrijke infectiebron voor pups en kittens. Laat in de dracht en tijdens het zogen migreren de Toxocara larven naar de mammae om zo direct een infectie voor de pasgeborene te veroorzaken. De complete levenscyclus van Toxocara is buitengewoon gecompliceerd, in het bijzonder omdat ook sprake is van larvale migratie bij teven en moederpoezen (zie verder). Infectieuze eitjes in de grond, op trapveldjes, aan speelgoed, op groenten, aan de vacht van de bemodderde hond, in zandbakken, aan schoenen, op de deurmat enzovoorts, zijn een potentiële bron voor een larva migrans infectie bij de mens.

Klinisch beeld en pathogenese van larva migrans bij de mens Wanneer de mens besmet is met Toxocara reageert het immuunsysteem zoals bij veel wormbesmettingen met toename van eosinofiele granulocyten en verhoogde IgE spiegels. Vaak gaat de aandoening onopgemerkt voorbij. Soms worden weinig specifieke klachten gezien als buikgriep, hoesten, benauwdheid, spierpijn, algemene malaise, futloosheid (Taylor M.R.H. e.a. 1988). Ook worden wel huidletsels, urticaria en jeukende plekken gezien. Geïnfecteerde kinderen groeien soms slecht. Hepato- en splenomegali komen bij massale infecties voor. De klachten verdwijnen spontaan in één tot twee jaar zonder behandeling. In zeldzame gevallen kunnen migrerende larven op ongelukkige plaatsen terecht komen en ernstige consequenties hebben (hersenen, ogen, hart) (Woodruff A.W. 1970). Men onderscheidt op grond van de kliniek een zogenaamde viscerale larva migrans (V.L.M.) en een oculaire larva migrans (O.L.M.). Bij O.L.M. zullen acute visusstoornissen optreden die dermate alarmerend zijn door klinische gelijkenis met het maligne retinoom dat vaak tot enucleatie wordt besloten. Er bestaat geen adequate medicamenteuze therapie. Redelijke tot goede resultaten werden gemeld van mebendazol in hoge dosis en thiabendazol, hoewel nooit een goed placebo gecontroleerd onderzoek heeft plaatsgevonden (Magnaval J.F. and Charlet J.P., 1987, Sobota K. e.a. 1988).

Toxocara bij de hond
De volwassen wormen van Toxocara leven in de dunne darm van de hond. Er komt ook nog een andere spoelworm soort voor bij de hond (Toxascaris) die hier verder niet besproken wordt. De vrouwtjes Toxocara is 9-18 cm lang en daarmee bijna tweemaal zo lang als het mannetje. Bij het mannetje is het staarteinde gekruld. Het volwassen vrouwtje produceert 200.000 eitjes per dag. Deze eitjes kunnen jaren overleven in de buitenwereld. Onder gunstige omstandigheden, vanaf 20 dagen, zal zich hieruit een larve ontwikkelen. Wanneer de hond geëmbryoneerde eitjes van Toxocara opneemt start een ingewikkelde migratie route. In de darm komen de larfjes vrij en penetreren de bloedvaten. Via het circulatie apparaat komen zij in de lever en migreren daar actief naar de vena cava, waarna ze via het hart en de arteria pulmonalis in de longen terecht komen. Daar vindt weer actieve migratie plaats naar het luchthoudend gedeelte van de longen tot in de larynx waarna ze doorgeslikt worden en in de darmen uitgroeien tot volwassen wormen (de zogenaamde tracheale route). Deze migratie route is zeer efficiënt bij jonge honden (tot :t 6 maanden) terwijl bij volwassen honden een groot deel van de larven via passieve en actieve migratie in allerlei orgaansystemen terecht komen. In die weefsels gaan de larven in inhibitie (diapauze) en kunnen soms jaren achtereen daar aanwezig blijven (zogenaamde somatische route). Op dit moment kennen we maar één prikkel waardoor geïnhibeerde larven uit dit stadium komen en weer opnieuw gaan migreren namelijk drachtigheid. Bij drachtige teven kunnen in de weefsels geïnhibeerde larven door hormonale veranderingen weer vrijkomen en migreren naar de uterus en de melkklieren. Mogelijk is dit ook het geval bij loopsheid. Zo kunnen pups besmet worden via transplacentaire overdracht. Circa 90% van alle pups raakt zo besmet (Dorny, P. 1989).

Toxocara bij de kat
Toxocara van de kat komt als volwassen worm voor in de dunne darm. De levenscyclus is vergelijkbaar met die van de hond. Ook bij de kat komt nog een tweede spoelwormsoort voor die hier niet verder wordt besproken. In tegenstelling met de hond zien we bij katten geen transplacentaire migratie; dus kittens zijn niet geïnfecteerd bij de geboorte. Wel zullen zij zich snel daarna via de moedermelk infecteren. Het duurt bij jonge katjes dus langer dan bij pups (t 4 weken) voordat volwassen wormen aanwezig zijn en ei-uitscheiding plaatsvindt.

Voorkomen van Toxocara canis en cati
Van de hondenpups is vaak 90% besmet met Toxocara. Tengevolge hiervan kunnen pups meer of minder ernstige verschijnselen vertonen. Van de volwassen honden scheidt 20-30% wormeieren uit met de faeces en bij katten varieert de besmettingsgraad van 10-60%. Volwassen honden en katten hebben meestal geen last van de infectie.
Door een overlast van volwassen wormen in het duodenum kunnen honden of katten gaan braken. Wormen in braaksel wijzen op een zware besmetting.
In Nederland worden in de bebouwde kom in meer dan de helft van de grondmonsters (zandbak) Toxocara eieren aangetroffen. Hieronder zijn veel eieren geëmbryoneerd en dus infectieus (Jansen en Van Knapen).

Diagnose bij de mens
De diagnose "larva migrans" wordt vaak niet gesteld. Indien een vermoeden bestaat (kliniek plus eosinophilie) bij algemene malaise of wanneer een snelle bevestiging nodig is in verband met een oculaire infectie is serologisch onderzoek op specifieke antistoffen tegen Toxocara mogelijk. De gebruikte methode (ELISA) is gevoelig en specifiek genoeg om ook lichte infecties te kunnen vaststellen. Weinig kan verwacht worden van biopsie materiaal, hoewel soms bij verrassing migrerende larven worden aangetroffen in onderzoeksmateriaal dat niet voor dit onderzoek werd geprepareerd. Het aantonen van spoelwormen bij hond en kat geschiedt vaker door spontaan afdrijven van volwassen wormen met de ontlasting (of in braaksel) dan dat gericht onderzoek wordt uitgevoerd zoals het aantonen van eieren in faeces via microscopisch onderzoek.

tabel 1

Kliniek- en laboratoriumstatistieken van Toxocarose (viscerale larva migrans)
buikpijn hepatomegalie
anorexia misselijkheid
braken lusteloosheid
slaap-/gedragsstoornissen
longontsteking hoesten
pharyngitis lymphadenopathie
(hals) hoofdpijn spierpijnen koorts
eosinophilie
verhoogd totaal IgE
positieve toxocara serologie

N.B.: Afwezigheid van eosinofielie sluit toxocarose niet uit!

Preventie
Geschat wordt dat een volwassen Toxocara ongeveer een jaar in de darmen overleeft. In die tijd kan een vrouwtje dus zo'n 70 miljoen eitjes produceren en in de buitenwereld deponeren. Het vermijden van plaatsen waar veel honden- en/of kattenfaeces worden gedeponeerd is een eerste vereiste. Hygiëne speelt hierin een hoofdrol.

Adviezen ter preventie van Toxocara infecties bij de mens

• Handen wassen na het buiten spelen blijft een belangrijke hygiënische maatregel.
• Openbare zandbakken dienen adequaat afgedekt te worden als er niet in wordt gespeeld.
• Katten zoveel mogelijk in een kattenbak laten defaeceren.
• Honden niet laten defaeceren op plaatsen waar kinderen spelen.
• Zandbakken kunnen eventueel gestoomd worden om de aanwezige eieren te doden. Met de gebruikelijke schoonmaakmiddelen en desinfectantia zijn de eieren niet te doden.
• Honden en katten moeten adequaat worden ontwormd. De aandacht moet hierbij vooral gericht zijn op de behandeling van het jonge dier.

Een algemeen behandelingsadvies voor honden en katten luidt als volgt:

Voor honden:
Pups ontwormen op een leeftijd van 2,4 en 6 weken en 2, 4 en 6 maanden.
Lacterende teven op 2 weken post partum.
Alle andere honden twee keer per jaar ontwormen.

Voor katten:
De cyclus van T.cati bij de kat is minder goed bekend.
Het volgende behandelingsadvies lijkt verantwoord.
Kittens ontwormen op een leeftijd van 4 en 6 weken en op 2, 4 en 6 maanden.
Lacterende poezen op 4 weken post partum.
Alle andere katten 2 keer per jaar.

NB. Altijd alle honden en katten in huis gelijktijdig ontwormen.

Voorlichting
Voorlichting is een belangrijk aspect bij het terugdringen van toxocarose bij mens en dier. De overheid kan via campagnes bevorderen dat honden- en kattenontlasting niet zomaar overal kunnen worden gedeponeerd. De dierenarts kan bijdragen aan de bewustwording van de verantwoordelijkheden bij honden- en katteneigenaren. Ook de huisarts kan een positieve bijdrage leveren door voorlichting over worminfecties bij mensen op de juiste wijze te verrichten. Door het geven van juiste informatie kan elke vorm van verkeerde interpretatie worden voorkomen en kunnen dierenbezitters gewezen worden op de eenvoud van de preventieve bestrijding: hygiëne en ontworming.

Stand van de wetenschap
Over een aantal aspecten van de levenscyclus van T. canis en T. cati bestaan nog onduidelijkheden. Dat deze gecompliceerd is blijkt al uit de verschillen tussen hond en kat.
Vragen over het hoe en waarom van inhibitie van de larven en waardoor wordt bepaald of er een tracheale dan wel een somatische migratie plaatsvindt dienen zeker opgelost te worden om een meer compleet beeld van deze parasiet te krijgen.
Gezien de risico's voor de mens is het oplossen van deze vragen belangrijk in verband met de bestrijding van de geïnhibeerde larven en het mogelijk voorkómen van de infectie. Mensen (kinderen) die lijden aan allergisch astma hebben bepaalde kenmerken in hun bloed, zoals een verhoogd immunoglobuline E-gehalte (IgE) en een vergroot aantal speciale witte bloedcellen die "eosinophiele granulocyten" heten. De overmatige hoeveelheid afweerstoffen van het type IgE wordt veroorzaakt door bijvoorbeeld het inademen van allergenen zoals pollenkorrels, huisstof (vooral poep van huisstofmijten) of huidschilfers van huisdieren.
Bij een larva migransinfectie door Toxocara larven ontstaat precies dezelfde reactie met dezelfde kenmerken in het bloed als bij astma. Epidemiologisch onderzoek bij kinderen heeft aangetoond dat een doorgemaakte infectie met Toxocara de verschijnselen van astma verergert. Het allergeen dat vrijkomt tijdens het migreren van de larven heeft waarschijnlijk dezelfde uitwerking op het immuunsysteem van de mens als de allergenen in de lucht die worden ingeademd. Ze versterken elkaar en veroorzaken daardoor heviger allergische reacties tegen de stoffen waar men al "overgevoelig" voor is.
Zo draagt een Toxocara-infectie bij aan het manifest worden of verergeren van allergische astma. Nader dient nog te worden onderzocht in hoeverre Toxocara alléén al bij mensen (kinderen) met een genetische aanleg om allergisch te reageren genoeg is om astma te veroorzaken, óf andere allergische aandoeningen.
Chronische luchtwegaandoeningen, waaronder astma, behoren tot de categorie oorzaken met het grootste ziekteverzuim in onze huidige maatschappij (10-15% van de bevolking).

Antwoorden op deze vragen kunnen bijdragen aan een betere begeleiding van de preventie voor zowel dier als mens.

De auteurs bedanken collega Boersema voor de waardevolle op- en aanmerkingen.

Literatuur
Taylor M.R.H. e.a. 1988: The expanded spectrum of toxocaral disease Lancet 1988, in druk.

Woodruff A.W.: Toxocariasis Brit. Med. J. 197; 3: 663-669.

Magnaval J.F., Charlet J.P.: Efficasite comparee du thiabendazole et du mebendazole dans Ie traitement delat toxocarose. Therapie 1987; 42: 541-544.

Sobota K. e.a.: Our experiences in the clinic and treatment of larva toxocarasis.

Helminthol. 1988; 25: 61-67

Dorny P.: Wormziekten bij carnivoren. In Janssens P.G. e.a. eds. Wormen en wormziekten bij mens en huisdier: Samson Stafieu, Alphen a/d Rijn 1989: 290-300.

Brandt J., Janssens P.G., Van Knapen F.: Wormziekten bij de mens. In Janssens P.G. e.a. eds. Wormen en wormziekten bij mens en huisdier: Samson Stafieu, Alphen a/d Rijn 1989: 53-155.

Jansen J, Knapen F van.: Onderzoek naar de verontreiniging met eieren van honden- en kattenspoelwormen in parken en zandbakken in de gemeente Utrecht. Rapport nr. 188801001; RIVM 1991.